spis treści serwisu strona startowa Kontakt

Dieta niklowa, dieta ubogoniklowa, bezniklowa czy może dieta bez niklu?

"Dieta ubogoniklowa", określana też jako "dieta niklowa", "dieta bezniklowa" lub "dieta bez niklu" to temat cieszący się sporą popularnością. Zdarzają się lekarze (w tym niestety również dermatolodzy i alergolodzy), którzy bezkrytycznie zalecają takie diety każdemu pacjentowi z dodatnim odczynem na nikiel w testach płatkowych. W Internecie można znaleźć listy pokarmów, których rzekomo powinny unikać osoby uczulone na nikiel. W dalszej części wyjaśnię, dlaczego takie listy należy traktować z dużą dozą sceptycyzmu. Tymczasem badania naukowe wskazują, że wprawdzie konsumpcja pokarmów o wysokiej zawartości niklu (np. puszkowana żywność, owoce morza) może być czynnikiem ryzyka rozwoju objawowej alergii na nikiel [26], to zaledwie 1-11% wszystkich pacjentów uczulonych na nikiel ma problemy skórne prowokowane przez nikiel w pokarmach [27,28]. Warto uświadomić sobie, że doustne dawki niklu zdolne wywołać objawy chorobowe u osób uczulonych wynoszą co najmniej 1 mg i znacznie przewyższają typowe codzienne narażenie na nikiel z pokarmu (0,22-0,35 mg Ni/dzień) [29]. W badaniu polskich pacjentów uczulonych na nikiel, w niektórych przypadkach do wywołania objawów konieczne było nawet 11 mg niklu [30] - jest to dawka niemożliwa do osiągnięcia na drodze spożywania nawet najbardziej "wysokoniklowej" żywności. Szacuje się, że 65 milionów Europejczyków jest uczulonych na nikiel [31], co uświadamia skalę problemu oraz społeczne i ekonomiczne skutki bezkrytycznego zalecania "diety ubogoniklowej" każdemu pacjentowi z dodatnim wynikiem testu na nikiel.

Wdrożenie naprawdę "bezniklowej" diety, jest nie tylko bezzasadne u większości pacjentów, jest też po prostu niemożliwe, ponieważ nikiel jest pierwiastkiem powszechnie występującym w wodzie i pokarmach. Najbardziej rygorystyczne diety pozwalają zredukować dzienną dawkę Ni w najlepszych wypadku o 50%, jednak nawet wsród pacjentów, u których udało się za pomocą bardzo restrykcyjnej diety obniżyć stężenie niklu w surowicy i moczu nie wszyscy odczuli poprawę stanu skóry [32]. Dlatego wprowadzanie diet z ograniczeniem niklu powinno być zastrzeżone tylko do starannie wyselekcjonowanych przypadków, w których istnieją faktyczne przesłanki za tym, że pacjent odniesie korzyść z takiej diety, a jej efektywność powinna zostać krytycznie oceniona po 4 tygodniach. W mojej praktyce niejednokrotnie stykałem się z pacjentami, którzy z polecenia lekarzy przez długie lata utrzymywali "dietę bezniklową" kosztem znacznych nakładów finansowych i wyrzeczeń osobistych, nie odnosząc przy tym zauważalnych korzyści. Dlatego decyzja o wdrożeniu diety powinna być oparta na wyniku kontrolowanej placebo, podwójnie ślepej próby (DBPCP). W badaniach Veiena i wsp. [33] około 2/3 pacjentów z dodatnim wynikiem DBPCP odniosło faktyczną korzyść ze stosowania diety ubogoniklowej. W tej grupie, pacjenci którzy mieli silne odczyny na nikiel w testach płatkowych rzadziej odczuwali poprawę po zastosowaniu diety z ograniczeniem niklu. W związku z możliwością wyników fałszywie ujemnych, dodatni wynik testów płatkowych z niklem nie jest bezwzględnym warunkiem wykonania prowokacji i zdarzają się pacjenci z ujemnymi wynikami testów, którzy reagują na prowokację doustną [34], takie przypadki wymagają jednak szczególnie ostrożnej interpretacji.

Wykonanie DBPCP w warunkach rutynowej praktyki lekarskiej jest dość uciążliwe, dlatego w przypadku silnego podejrzenia systemowej alergii na nikiel niekiedy zamiast DBPCP stosuje się próbę eliminacji i reekspozycji na nikiel w diecie. Ewentualna ocena efektywności diety ubogoniklowej powinna być przeprowadzana co najmniej po miesiącu konsekwentnego jej stosowania [33]. Warto przy tym zdać sobie sprawę, że samo ustalenie, które pokarmy faktycznie zawierają mniej niklu jest bardzo trudne, gdyż zawartość tego pierwiastka zależy m. in. od jego stężenia w glebie i wodzie w miejscu uprawy lub hodowli, a nie tylko od rodzaju produktu, jak to sugerują twórcy różnorakich list pokarmów "bogatych" i "ubogich" w nikiel [23]. Według najlepszej wiedzy autora nie ma danych na temat faktycznej zawartości niklu w produktach żywnościowych dostępnych w Polsce. W Danii stosunkowo wysoką zawartość niklu stwierdzono w krewetkach, małżach, fasoli, grochu i zielonym groszku, jarmużu, porze, soczewicy, sałacie, szpinaku, kiełkach grochu i lucerny, produktach zbożowych, gryce, kaszy jaglanej, owsiance, otrębach, musli, pieczywie wieloziarnistym, fidze, ananasie, malinach i śliwkach, czekoladzie, kakao, marcepanie, migdałach, proszku do pieczenia, siemieniu lnianym, orzechach laskowych, orzeszkach ziemnych, przetworach sojowych, ziarnach słonecznika i lukrecji [29]. Ponadto pacjentom zaleca się unikać suplementów diety zawierających nikiel oraz potraw o odczynie kwaśnym gotowanych w naczyniach ze stali, żywności puszkowanej oraz ciepłych napojów z automatów i podajników. Należy przy tym podkreślić, że w warunkach polskich zawartość niklu w produktach może odbiegać od przytoczonych danych duńskich. Veien i Andersen [29] sugerowali utrzymywanie diety o ograniczonej zawartości niklu przez miesiąc, po czym powinna nastąpić krytyczna ocena jej efektywności. Osobom, które po miesiącu stosowania diety ubogoniklowej nie zauważyły poprawy stanu skóry nie zaleca się jej kontynuacji! Tym, którzy odczuli poprawę zaleca się powolne, stopniowe wprowadzanie wycofanych pokarmów tak, by uczynić dietę bardziej znośną, a w przypadku nawrotu objawów wykluczać prowokujące pokarmy. Ze względu na możliwość okresowej samoistnej poprawy stanu skóry i subiektywność oceny nasilenia choroby, za potwierdzenie skuteczności takiej diety można uznać jedynie pełne ustąpienie choroby lub znaczną poprawę wyprysku i utrzymywanie się takiego stanu przez co najmniej 4 tygodnie po zaprzestaniu farmakoterapii, oraz nawrót choroby po powrocie do dawnej diety. W przypadku zaniechania DBPCP rzadko udaje się uzyskać pewność na temat istnienia związku przyczynowo-skutkowego wyłącznie na podstawie eliminacji i reekspozycji, tym bardziej że również w DBPCP zdarzają się przypadki "pozytywnych reakcji" (czyli pogorszenia stanu skóry) po spożyciu placebo, czyli pokarmu nie zawierającego niklu.

W świetle wymienionych wyżej faktów, przy braku niezbitego potwierdzenia nadwrażliwości na nikiel w diecie bezpieczniej jest uznać, że obecność tego metalu w pokarmie nie powoduje objawów u danego chorego. Takie założenie jest obarczone znacznie mniejszym ryzykiem błędu niż założenie przeciwne, a ponadto nie pociąga za sobą uciążliwych i kosztownych interwencji oraz obniżających jakość życia pacjenta ograniczeń i wyrzeczeń. Rudzki i wsp. podkreślają, że próby doustnej prowokacji metalami powinny być wykonywane przez lekarzy posiadających odpowiednie doświadczenie [30]. W prowokacjach należy stosować hapteny wolne od niebezpiecznych domieszek - w idealnej sytuacji powinny to być substancje posiadające status produktu leczniczego, suplementu diety, wyrobu medycznego, ewentualnie dodatku spożywczego lub surowca farmaceutycznego do stosowania wewnętrznego. W każdym przypadku niezbędna jest dogłębna analiza bezpieczeństwa podania takiej substancji, a w związku z nieuregulowanym statusem prawnym takiej prowokacji zaleca się uzyskanie świadomej zgody badanego.

W odniesieniu do innych niż nikiel haptenów w pokarmie, na obecnym etapie mamy znacznie mniej danych niż w przypadku niklu, dlatego rozsądne wydaje się przyjęcie strategii analogicznej do przedstawionego powyżej podejścia do systemowej alergii na nikiel. W roku 2011 rozpocząłem testy płatkowe z serią haptenów pokarmowych (m. in. barwniki, konserwanty, emulgatory) [6,35]. Wstępne doświadczenia własne oraz współpracujących ośrodków wskazują, że faktycznie seria ta jest pomocna w diagnostyce przypadków prowokowanej przez pokarmy systemowej reaktywacji alergicznego wyprysku kontaktowego (SRACD).

Autor: Prof. dr hab. med. Radosław Śpiewak, specjalista dermatolog i alergolog

Niniejsze opracowanie jest zaktualizowanym fragmentem artykułu: Śpiewak R. Interwencje dietetyczne w alergicznym wyprysku kontaktowym - kiedy mają uzasadnienie? Przegl Lek. 2015;72(12):754-8.

Śledź nas na Facebooku:

facebook

Jak do nas dojechać:

dojazd

Uwaga! Ten serwis nie zastępuje porady lekarskiej, korzystasz z niego wyłącznie na własną odpowiedzialność. Autor dołożył wszelkich starań, aby informacje zawarte na tej stronie były rzetelne i aktualne, jednak wyklucza odpowiedzialność za ewentualne szkody wynikające z ewentualnych błędów. Każda istotna informacja powinna być weryfikowana w innych niezależnych źródłach fachowych.
Wszelkie prawa zastrzeżone. Autor niniejszego dzieła udziela osobom fizycznym zgody na nieodpłatne korzystanie z niego wyłącznie w celach niekomercyjnych. Wszelkie inne zastosowania wymagają pisemnej zgody autora. Kopiowanie zabronione!
© Radosław Śpiewak All rights reserved. Document created: 5 December 2015, updated: 7 November 2017.

uczulacze od A do Z